地域密着型通所介護・介護予防通所介護相当サービス
契約書別紙（兼重要事項説明書）
あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、新潟県条例の規定に基づき、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要
| 事業者（法人）の名称 | 特定非営利活動法人 友生会 |
| 主たる事務所の所在地 | 〒956-0852 新潟市秋葉区柄目木357番地5 |
| 代表者（職名・氏名） | 理事長 高橋 高司 |
| 設立年月日 | 平成14年8月26日 |
| 電話番号 | 0250-22-5780 |
２．ご利用事業所の概要
| ご利用事業所の名称 | デイサービスひょうたん島 | |
| サービスの種類 | 地域密着型通所介護・介護予防通所介護相当サービス | |
| 事業所の所在地 | 〒956-0852 新潟市秋葉区柄目木352番地 | |
| 電話番号 | 0250-24-3898 | |
| 指定年月日・事業所番号 | 平成24年6月1日指定 | １５７０１１０６９０ |
| 実施単位・利用定員 | 1単位 | 定員15人 |
| 通常の事業の実施地域 | 新潟市秋葉区 | |
３．事業の目的と運営の方針
| 事業の目的 | 要介護又は要支援状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、居宅サービス又は介護予防サービスを提供することを目的とします。 |
| 運営の方針 | 事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。 |
４．提供するサービスの内容
通所介護（又は介護予防通所介護）は、事業者が設置する事業所（デイサービスセンター）に通っていただき、入浴、排せつ、食事等の介護、生活等に関する相談及び助言、健康状態の確認やその他利用者に必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持並びに利用者の家族の身体的、精神的負担軽減を図るサービスです。
５．営業日時
| 営業日 |
月曜日から土曜日まで
|
| 営業時間 | 午前７時３０分から午後６時３０分まで |
| サービス
提供時間 |
午前９時００分から午後４時００分まで |
| 延長時間は、午前７時３０分から午前９時００分まで 及び
午後４時００分から午後６時３０分まで とします。 |
６．事業所の職員体制
| 従業者の職種 | 勤務の形態・人数 |
| 生活相談員 | 常勤 1人、 非常勤 1人 |
| 看護職員 | 常勤 0人、 非常勤 3人 |
| 介護職員 | 常勤 6人、 非常勤 0人 |
| 機能訓練指導員 | 常勤 0人、 非常勤 3人 |
７．サービス提供の担当者
あなたへのサービス提供の担当職員（生活相談員）及びその管理責任者（管理者）は下記のとおりです。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
| 担当職員の氏名 | 生活相談員 高橋 正樹 |
| 管理責任者の氏名 | 管 理 者 高橋 正樹 |
８．利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として基本利用料の１割（一定以上の所得のある方は２割（平成27年８月から））の額です。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
（１）通所介護の利用料
【基本部分：地域密着型通所介護】
| 所要時間
（１回あたり） |
利用者の
要介護度 |
通所介護費 | |
| 基本利用料
※（注１）参照 |
利用者負担金(自己負担１割の場合)
※（注２）参照 |
||
| ３時間以上
４時間未満 |
要介護１ | ４，１５０円 | ４１５円 |
| 要介護２ | ４，７６０円 | ４７６円 | |
| 要介護３ | ５，３８０円 | ５３８円 | |
| 要介護４ | ５，９８０円 | ５９８円 | |
| 要介護５ | ６，６１０円 | ６６１円 | |
| ４時間以上
５時間未満 |
要介護１ | ４，３５０円 | ４３５円 |
| 要介護２ | ４，９００円 | ４９９円 | |
| 要介護３ | ５，６４０円 | ５６４円 | |
| 要介護４ | ６，２７０円 | ６２７円 | |
| 要介護５ | ６，９３０円 | ６９３円 | |
| ５時間以上
６時間未満 |
要介護１ | ６，５５０円 | ６５５円 |
| 要介護２ | ７，７３０円 | ７７３円 | |
| 要介護３ | ８，９３０円 | ８９３円 | |
| 要介護４ | １０，１００円 | １，０１０円 | |
| 要介護５ | １１，３００円 | １，１３０円 | |
| ６時間以上
７時間未満 |
要介護１ | ６，７６０円 | ６７６円 |
| 要介護２ | ７，９８０円 | ７９８円 | |
| 要介護３ | ９，２２０円 | ９２２円 | |
| 要介護４ | １０，４５０円 | １，０４５円 | |
| 要介護５ | １１，６８０円 | １，１６８円 | |
| ７時間以上
８時間未満 |
要介護１ | ７，５００ | ７５０円 |
| 要介護２ | ８，８７０円 | ８８７円 | |
| 要介護３ | １０，２８０円 | １，０２８円 | |
| 要介護４ | １１，６８０円 | １，１６８円 | |
| 要介護５ | １３，０８０円 | １，３０８円 | |
| ８時間以上
９時間未満 |
要介護１ | ７，８００円 | ７８０円 |
| 要介護２ | ９，２２０円 | ９２２円 | |
| 要介護３ | １０，６８０円 | １，０６８円 | |
| 要介護４ | １２，１６０円 | １，２１６円 | |
| 要介護５ | １３，６００円 | １，３６０円 | |
（注１）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（注２）上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。
【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
| 加算の種類 | 加算の要件 | 加算額 | |
| 基本利用料 | 利用者負担金
(自己負担１割の場合) |
||
| 延長加算 | 所要時間が９時間以上１０時間未満の場合 | ５００円 | ５０円 |
| 所要時間が１０時間以上１１時間未満の場合 | １，０００円 | １００円 | |
| 所要時間が１１時間以上１２時間未満の場合 | １，５００円 | １５０円 | |
| 所要時間が１２時間以上１３時間未満の場合 | ２，０００円 | ２００円 | |
| 所要時間が１３時間以上１４時間未満の場合 | ２，５００円 | ２５０円 | |
| 入浴介助加算(Ⅰ) | 利用者の入浴介助を行った場合
（１日につき） |
４００円 | ４０円 |
| 個別機能訓練加算Ⅰ | 当該加算の体制・人材要件を満たし、利用者へ機能訓練を行った場合（１日につき）
※それぞれの要件を満たした上で、機能訓練を行った 場合、加算Ⅰと加算Ⅱをそれぞれ算定できる。 |
５６０円 | ５６円 |
| 個別機能訓練加算Ⅱ | ２００円 | ２０円 | |
| 中山間地域等に
居住する者への サービス提供加算 |
中山間地域等において、通常の事業の実施地域以外に居住する利用者へサービス提供した場合 ※（注３） | １月の利用料金
（基本部分＋ 延長加算） の５％ |
左記額の１割 |
| 介護職員
処遇改善加算Ⅰ |
当該加算の算定要件を満たす場合※（注３）
※加算Ⅰ～Ⅴのいずれか１つを算定する。 |
１月の利用料金
(基本部分＋ 各種加算減算)の５．９％ |
左記額の１割 |
| 介護職員
処遇改善加算Ⅱ |
１月の利用料金
(基本部分＋ 各種加算減算)４．３％ |
||
| 介護職員
処遇改善加算Ⅲ |
１月の利用料金
(基本部分＋ 各種加算減算)２．３％ |
||
| 介護職員
処遇改善加算Ⅳ |
加算Ⅲの
９０％ |
||
| 介護職員
処遇改善加算Ⅴ |
加算Ⅲの
８０％ |
||
（注３）当該加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。
【減算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分から以下の料金が減算されます。
| 減算の種類 | 減算の要件 | 減算額 | |
| 基本利用料 | 利用者負担金
(自己負担１割の場合) |
||
| 事業所と同一建物に居住する利用者へのサービス提供減算 | 当該減算の要件に該当した場合
（１日につき） |
９４０円 | ９４円 |
| 送迎を行わない場合の減算 | 利用者に対して、その居宅と指定通所介護事業所との間の送迎を行わない場合
（片道につき） |
４７０円 | ４７円 |
（２）その他の費用
| 延長料金 | 利用者の希望により、サービス提供時間を超えてサービスを利用した場合、１時間につき1,000円の延長料金をいただきます。 |
| 食 費 | 食事の提供を受けた場合、１回につき５００円の食費をいただきます。 |
| おむつ代 | おむつの提供を受けた場合、実費をいただきます。 |
| その他 | 上記以外の日常生活において通常必要となる経費であって、利用者負担が適当と認められるもの（利用者の希望によって提供する日常生活上必要な身の回り品など）について、費用の実費をいただきます。 |
（３）介護予防通所介護相当サービスの利用料
【基本部分：介護予防通所介護相当サービス費】
| 利用者の
要介護度 |
介護予防通所介護相当サービス費 | ||
| 基本利用料
※（注１）参照 |
利用者負担金
（自己負担１割の場合）※（注２）参照 |
||
| 要支援１ | |||
| １６，５５０円 | １，６５５円 | ||
| 要支援２ | |||
| ３３，９３０円 | ３，３９３円 | ||
（注１）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（注２）上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。
（４）キャンセル料
利用予定日の直前にサービス提供をキャンセルした場合は、以下のとおりキャンセル料をいただきます。ただし、あなたの体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。また、介護予防通所介護は、利用料が月単位の定額のため、キャンセル料は不要とします。
| キャンセルの時期 | キャンセル料 |
| 利用予定日の前日 | 利用者負担金の30％の額 |
| 利用予定日の当日 | 利用者負担金の100％の額 |
（注）利用予定日の前々日までのキャンセルの場合は、キャンセル料不要です。
（５）支払い方法
上記（１）から（４）までの利用料（利用者負担分の金額）は、１ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。
なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた後、31日以内に差し上げます。
| 支払い方法 | 支払い要件等 |
| 銀行振り込み | サービスを利用した月の翌月の15日（祝休日の場合は直前の平日）までに、事業者が指定する下記の口座にお振り込みください。
第四銀行 新津支店 普通口座 １５４２５０２ |
| 現金払い | サービスを利用した月の翌月の15日（休業日の場合は直前の営業日）までに、現金でお支払いください。 |
９．緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに下記の主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
| 利用者の主治医 | 医療機関の名称
氏名 所在地 電話番号 |
|
| 緊急連絡先
（家族等） |
氏名（利用者との続柄）
電話番号 |
|
１０．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）及び市町村等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
１１．苦情相談窓口
（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
| 事業所相談窓口 | 電話番号 ０２５０―２４―３８９８
面接場所 当事業所の相談室 |
（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
| 苦情受付機関 | 新潟市介護保険課 | 電話番号 ０２５―２２６－１２７３ |
| 新潟県国民健康保険団体連合会 | 電話番号 ０２５－２８５－３０２２ |
１２．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）サービスの利用中に気分が悪くなったときは、すぐに職員にお申し出ください。
（２）複数の利用者の方々が同時にサービスを利用するため、周りの方のご迷惑にならないようお願いします。
（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）又は当事業所の担当者へご連絡ください。
１３．非常災害対策
事業者は、当事業所の所在する地域の環境及び利用者の特性に応じて、事象別の非常災害に関する具体的計画として災害時対応マニュアルを策定しております。
